EVAR e TEVAR — Cirurgia Endovascular da Aorta

O EVAR (Endovascular Aortic Repair) e o TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) são procedimentos minimamente invasivos para tratamento de aneurismas e dissecções da aorta abdominal e torácica, respectivamente. Em vez de uma grande incisão abdominal ou torácica, o cirurgião introduz uma endoprótese (stent-graft) por acesso femoral na virilha, guiada por fluoroscopia em tempo real — sem abertura da cavidade abdominal ou do tórax.

Essa abordagem reduz significativamente o tempo cirúrgico, a perda de sangue, o tempo de internação e o risco de complicações em comparação com a cirurgia convencional, sendo possível em muitos casos sob anestesia local com sedação. É o tratamento de primeira linha para pacientes com anatomia favorável — especialmente aqueles com comorbidades que elevam o risco da cirurgia aberta.

O planejamento pré-operatório é feito por angiotomografia computadorizada com reconstrução tridimensional, permitindo a seleção precisa da endoprótese, o mapeamento dos acessos vasculares e a simulação do posicionamento antes do procedimento.

• EVAR (aorta abdominal) — aneurisma com diâmetro ≥5,5 cm em homens ou ≥5,0 cm em mulheres
• EVAR — crescimento >0,5 cm em 6 meses, independentemente do diâmetro
• EVAR — aneurisma sintomático ou com risco de rotura iminente
• EVAR — pacientes com alto risco para cirurgia aberta convencional
• TEVAR (aorta torácica) — aneurisma de aorta torácica descendente com diâmetro ≥55–60 mm (fusiforme) ou ≥55 mm (sacular)
• TEVAR — dissecção tipo B complicada (malperfusão, rotura, expansão rápida)
• TEVAR — dissecção tipo B não complicada com características de alto risco (candidatos a TEVAR preemptivo na fase subaguda)
• TEVAR — dissecção crônica tipo B com aneurismação progressiva

O procedimento é realizado em ambiente cirúrgico com fluoroscopia (imagem de raio-X em tempo real). Sob anestesia geral, regional ou local com sedação — conforme o risco e o perfil clínico do paciente —, o cirurgião acessa a artéria femoral por pequenas incisões na virilha. Por esse acesso, são introduzidos cateteres e a endoprótese comprimida em seu sistema de liberação. Guiado pelas imagens de fluoroscopia e pela angiotomografia pré-operatória, o cirurgião posiciona e libera a endoprótese com precisão no segmento aórtico tratado.

A endoprótese se expande e adere à parede da aorta, excluindo o saco aneurismático da circulação e eliminando o risco de rotura — ou, no caso das dissecções, cobrindo a porta de entrada da dissecção. O procedimento dura em média 2 a 4 horas. O paciente é monitorado em UTI por 24 horas e recebe alta em 2 a 3 dias, contra 7 a 10 dias da cirurgia aberta convencional.

A recuperação após EVAR e TEVAR é significativamente mais rápida que a cirurgia aberta. A maioria dos pacientes recebe alta em 2 a 3 dias e retorna às atividades leves em 2 semanas.

O acompanhamento pós-operatório é estratificado pelo risco individual de cada paciente. As diretrizes ESVS 2024 recomendam angiotomografia dentro dos primeiros 30 dias para todos os pacientes, avaliando a presença de endoleak, a sobreposição dos componentes e a extensão da zona de selagem. A partir daí, o seguimento é definido por faixa de risco:

Pacientes de baixo risco (sem endoleak, anatomia dentro das especificações da prótese, zona de selagem adequada): seguimento com duplex ultrassom, com angiotomografia diferida para os 5 anos — evitando exposição desnecessária à radiação e ao contraste.

Pacientes de risco intermediário (endoleak tipo II sem expansão do saco aneurismático): vigilância anual com duplex, com angiotomografia quando indicada clinicamente.

Pacientes de alto risco (endoleak tipo I ou III, expansão do saco aneurismático, anatomia fora das especificações): acompanhamento intensificado e avaliação de reintervenção.

Os endoleaks — comunicações entre o saco aneurismático e a circulação sistêmica — são a principal complicação tardia do EVAR e exigem vigilância contínua. Os clinicamente mais relevantes são o tipo I (falha de selagem nas extremidades da prótese), tipo II (retrofluxo por ramos colaterais) e tipo III (falha entre componentes da endoprótese).

O seguimento vascular a longo prazo é parte essencial e insubstituível do tratamento endovascular e deve ser mantido indefinidamente.