Endarterectomia e Stenting Carotídeo

A estenose carotídea é o estreitamento da artéria carótida causado por placa aterosclerótica. Quando hemodinamicamente significativa, aumenta substancialmente o risco de AVC isquêmico — principalmente por embolização de fragmentos da placa ou trombos para a circulação cerebral ipsilateral.

A endarterectomia de carótida (CEA) é o procedimento cirúrgico que remove a placa aterosclerótica da parede arterial, restaurando o fluxo e eliminando a fonte emboligênica. É o tratamento de primeira linha para pacientes sintomáticos de baixo risco cirúrgico com estenose de 50–99% e para pacientes assintomáticos com estenose de 70–99%. Para pacientes assintomáticos, a intervenção pode ser considerada na presença de fatores de risco adicionais para AVC tardio ipsilateral — como infarto silencioso em RM, progressão da estenose, hemorragia intraplaca, placa hipoecogênica ou embolização espontânea ao Doppler transcraniano.

O stenting carotídeo (CAS) é a alternativa endovascular, realizada por acesso femoral sem incisão cervical. Está indicado principalmente para pacientes sintomáticos com estenose de 50–99% e alto risco para CEA por razões anatômicas ou clínicas. Não é recomendado rotineiramente para pacientes assintomáticos.

• Estenose carotídea sintomática ≥50% (AIT ou AVC isquêmico ipsilateral nos últimos 6 meses), com risco cirúrgico perioperatório de AVC/óbito <6%
• Estenose carotídea assintomática ≥70% em pacientes com baixo risco cirúrgico e expectativa de vida ≥3–5 anos, com risco perioperatório <3%
• Estenose assintomática de 60–69% com fatores de risco adicionais para AVC ipsilateral (ex.: placa instável, progressão da estenose, hemorragia intraplaca)
• Reestenose sintomática após endarterectomia prévia (candidatos preferenciais ao stenting)
• Pacientes sintomáticos com alto risco cirúrgico — anatômico ou clínico — (stenting carotídeo como alternativa)

Na endarterectomia, o cirurgião realiza uma incisão lateral no pescoço, expõe a bifurcação carotídea, promove o clampeamento arterial temporário e remove a placa aterosclerótica sob visão direta. A artéria é reconstruída com sutura primária ou, preferencialmente, patch de ampliação (veia safena, PTFE ou Dacron), que reduz o risco de reestenose. O procedimento dura em média 1,5 a 2 horas, podendo ser realizado sob anestesia geral ou locorregional (bloqueio cervical), com monitorização neurológica intraoperatória.

No stenting carotídeo, o acesso é realizado pela artéria femoral. Um sistema de proteção cerebral — filtro distal ou sistema de reversão de fluxo — é posicionado antes da dilatação da lesão, seguido da liberação do stent. O procedimento é realizado sob sedação consciente, sem incisão cervical, com internação habitual de 24 horas.

Para pacientes com estenose sintomática recente (AIT ou AVC minor), a CEA deve ser realizada de forma expedita, idealmente dentro de 2 semanas do evento neurológico índice, período de maior risco de recorrência.

Após endarterectomia, o paciente permanece internado por 24 a 48 horas para monitorização neurológica e hemodinâmica. O retorno às atividades leves ocorre em 1 a 2 semanas. Após stenting, a alta habitualmente ocorre em 24 horas, com retorno às atividades em poucos dias.

Ambos os procedimentos exigem terapia antiagregante plaquetária contínua. Após CEA, utiliza-se habitualmente aspirina em dose baixa (75–325 mg/dia). Após CAS, recomenda-se dupla antiagregação (aspirina + clopidogrel) por pelo menos 30 dias, seguida de monoterapia indefinida. O acompanhamento inclui Doppler carotídeo periódico para vigilância de reestenose, além do controle dos fatores de risco cardiovascular e estatina em alta intensidade.